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药品不良反应/事件信息反馈表

（承诺：本公司收集到的个人信息结果仅作为药品不良反应的上报工作，不作为其他用途。）

* 1、报告人姓名：

* 2、报告人联系方式：

* 3、患者姓名：

* 4、患者性别：

男

女

5、患者年龄：

6、民族：

7、患者体重：

* 8、用药原因：

* 9、怀疑用药名称：

10、药品批号：

11、用法用量：

12、并用药品名称：

13、并用药品批号：

14、并用药品用法用量：

15、并用药品生产厂家：

* 16、不良反应症状描述：

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